Verbietet die Psychotherapie-Richtlinie Achtsamkeitspraxis in der psychodynamischen Psychotherapie?

Newsletter #37 vom 31.01.2026

Anmerkung für meine Leser*innen, die nicht in Deutschland leben: die Psychotherapie-Richtlinie regelt die Kostenübernahmefähigkeit von Leistungen durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland.

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Möchten Sie als Psychotherapeut*in Achtsamkeit für Ihre therapeutische Tätigkeit nutzen? Dann stoßen Sie dabei auf ein bedeutsames Hindernis, wenn Sie psychodynamisch arbeiten.

Laut Psychotherapie-Richtlinie sind im Kontakt mit Ihren Patient*nnen weder übende noch suggestive Interventionen zulässig.

Das besagt §16 der Richtlinie:

§ 16 Psychoanalytisch begründete Verfahren
(1) (…) Zur Sicherung ihrer psychodynamischen Wirksamkeit sind bei diesen Verfahren übende und suggestive Interventionen auch als Kombinationsbehandlung grundsätzlich ausgeschlossen.

Diese Regelung gilt für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und für die analytische Psychotherapie.

Wer also Achtsamkeit als Anwendung eines übenden Verfahrens oder suggestiven Interventionen versteht und entsprechend einsetzen will, gerät in Konflikt mit der Richtlinie.

Dadurch taucht eine für die Achtsamkeitspraxis in der psychodynamischen Psychotherapie zentrale Frage auf:
Lässt sich die Anwendung achtsamkeitsbasierter Interventionen für diese Form der Psychotherapie auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt vertreten?

Wenn ja, wie müsste diese Anwendung aussehen?

Oder wäre es eine Alternative, diese an eine*n verhaltenstherapeutische*n Kolleg*in zu delegieren?

Auch hier setzt die Psychotherapie-Richtlinie Grenzen:

§19 Keine Kombination von psychoanalytisch begründeten Verfahren und Verhaltenstherapie
Psychoanalytisch begründete Verfahren, Verhaltenstherapie und Systemische Therapie sind nicht
kombinierbar, weil die Kombination der Verfahren zu einer Verfremdung der methodenbezogenen
Eigengesetzlichkeit des therapeutischen Prozesses führen kann.

Das Verständnis des ursprünglich buddhistischen Prinzips der Achtsamkeit hat sich unter dem Einfluss der westlichen Psychologie verändert. Es wird heute oft als Teil einer psychologisch formulierten Form der Selbstfürsorge, der Psychohygiene oder der therapeutischen Technik verstanden. Dabei nimmt die Verhaltenstherapie eine führende Rolle ein.

Ich denke dabei zum Beispiel an die verhaltenstherapeutischen Anwendungen von Achtsamkeit in DBT, MBCT oder ACT (Dialektisch-Behaviourale Therapie, Mindfulness-Based Cognitive Therapy bzw. Akzeptanz- und Commitment-Therapie) die auch der sogenannten „Dritten Welle“ der VT zugeordnet werden.

Diese Anwendungen haben sich bewährt. Sie prägen eine Erweiterung verhaltenstherapeutischer Möglichkeiten, durch die nachhaltige Veränderungen des affektiven Erlebens, des Bewusstseins und der psychischen Flexibilität möglich werden.

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Wenn also in §19 der Psychotherapie-Richtlinie die Kombination von psychoanalytisch begründeten Verfahren und Verhaltenstherapie mit der Begründung ausgeschlossen wird, dass dadurch Eigengesetzlichkeiten des therapeutischen Prozesses verfremdet werden können, dann müssen wir uns fragen, ob sich Formen und Anwendungen der Achtsamkeit finden lassen, die weder als übend noch als suggestiv, und auch nicht als verhaltenstherapeutisch verstanden werden müssen.

Es scheint mir somit klar, dass Kolleg*innen, die z.B. MBSR-Kurse oder ähnliche Formate mit übendem Schwerpunkt als Formen der Achtsamkeitspraxis in der psychodynamischen Psychotherapie anbieten möchten, diese klar von der Behandlung ihrer eigenen psychotherapeutischen Kassen-Patient*innen trennen müssen.

Doch welche anderen Möglichkeiten der Integration achtsamkeitsbasierter Arbeit sind im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit für diese Fachgruppen denkbar?

• Welche Rolle kann eine eigene Achtsamkeitspraxis der Psychotherapeutin spielen?
• Wie kann ich als tiefenpsychologischer Psychotherapeut achtsamkeitsbasierte Interventionen einsetzen?
• Welche Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die in der Psychoanalyse besonders bedeutsame Abstinenz?
• Wie verhält es sich in Hinblick auf die technische Neutralität?

Die eigene Achtsamkeitspraxis

Am Eindeutigsten lässt sich die Integration einer Achtsamkeitspraxis in der psychodynamischen Psychotherapie als mittelbarer Ausdruck der eigenen Achtsamkeitspraxis handhaben. Als Leser*in meines Newsletters kennen Sie vielleicht schon meine Gedanken zur Haltung der Präsenz und zur Möglichkeit, die aus der Psychoanalyse vertraute, gleichschwebende Aufmerksamkeit mit Hilfe der eigenen Achtsamkeitspraxis zu etablieren und aufrechtzuerhalten.
Dieser Aspekt scheint mir so wichtig, dass ich ihm im Zweifel immer den Vorzug vor einer vagen oder unsicher ausgeübten Form wie auch immer gearteter Versuche vorziehen, Patient:innen zu mehr Achtsamkeit zu verhelfen.

Ausüben statt Einüben

In der Arbeit mit Patient*innen werden wir ohne unser aktives Hinzutun zu Beispielen und Vorbildern.

Über die eigene Präsenz bewirken wir in der intensiven gemeinsamen Arbeit mit unseren Patient*innen in der analytischen oder tiefenpsychologischen Situation eine Atmosphäre, die zur „Transmission“ dessen, was wir verkörpern, beitragen kann. Auch das ist Teil unserer therapeutischen Wirksamkeit.

• Unsere Ruhe trägt zur Ruhe unserer Patient*innen bei
• Unsere Aufmerksamkeit fördert die Aufmerksamkeit unserer Patient*innen
• Unsere Haltung schafft die Voraussetzungen dafür, dass unsere Worte glaubwürdig sind und wirksam werden können
• Lernen durch Erfahrung ist das zentrale Wirkmodell sowohl der buddhistischen Psychologie als auch der psychoanalytisch begründeten Verfahren. Hierin liegt die Brücke zwischen zwei ansonsten oft sehr verschiedenen Welten, und die Schnittmenge dessen, was wir „Achtsamkeit“ nennen.

Was sind achtsamkeitsbasierte Interventionen?

Ich erlebe oft, dass Patient*innen ohne meine explizite Erwähnung von eigenen Erfahrungen der Meditation oder von ihren Achtsamkeitsübungen berichten. Das bietet mir die Gelegenheit, diese sie als nicht von mir eingeführtes Thema im jeweiligen Kontext aufzugreifen.
Daneben gibt es auch Situationen, in denen es mir hilfreich erscheint, Patient*innen dazu anzuregen, ihre Aufmerksamkeit auf die Wahrnehmung ihres Körpers, ihrer Gefühle, ihrer Gedanken oder ihrer Widerstände, Werte oder Haltungen zu lenken.

Wie lässt sich das bewerkstelligen, ohne die Regeln des psychodynamischen Arbeitens zu verlassen?
Ich unterscheide dazu zwischen verschiedenen Formen der Intervention, die ich jeweils mit einem Beispiel illustriere.

1. Interventionen, die explizite Anweisungen enthalten, mit denen wir unsere Patient*innen zu etwas Konkretem anleiten wollen, wie z.B. achtsam wahrzunehmen oder ihre Aufmerksamkeit auf etwas zu lenken, was aus unserer Sicht therapeutisch sinnvoll ist.
   Bsp.: „Vielleicht versuchen Sie einmal, genauer wahrzunehmen, was als Ausdruck des Gefühls „an sich“ zu verstehen ist, und was eher eine eine Vorstellung ist, die das Gefühl begleitet.“
2. Interventionen, mit denen wir uns auf unsere eigene Wahrnehmung beziehen; mit denen wir im Sinne der gleichschwebenden Aufmerksamkeit und aus unserer Haltung der Präsenz heraus auf von Patient*innen eingebrachtes Material eingehen.
   Bsp.: „Was Sie beschreiben, lässt mich erkennen, wie sehr Sie sich von Ihrer Angst darin gehemmt fühlen, sich offener mit Ihrem Chef auseinanderzusetzen. Könnte diese Angst von der Vorstellung begleitet sein, dass Sie sich nur blamieren können, wenn Sie ihm sagen, was Sie über ihn denken?“
3. Interventionen, mit denen wir das Erleben unserer Patient*innen in einen Kontext stellen, der Teil einer Konzeptualisierung ist, die wir aus unserem theoretischen Verständnis heraus als „Achtsamkeit“ bezeichnen würden. Dazu müssen wir „Achtsamkeit“ nicht explizit benennen.
   Bsp.: „Wenn wir auf diesen Konflikt mit Ihrem Chef aus der Perspektive miteinander konkurrierender Geschwister schauen, erkennen wir, wie stark der Einfluss alter Muster und Vorstellungen auf Ihr Handeln ist. Daran wird nachvollziehbarer, wie prägend Ihre Geschichte für das Erleben im Hier-und-Jetzt ist.“

Es ist also eine Frage der Perspektive, die wir einnehmen, um unsere therapeutischen Interventionen um Aspekte aus der Achtsamkeitspraxis zu erweitern, aber auch eine Frage der Intention und der geeigneten Wortwahl.

Worauf zielt die Formulierung der Psychotherapie-Richtlinie der „Sicherung der psychodynamischen Wirksamkeit“?

Um hier eine genauere Vorstellung zu gewinnen, müssen wir erkennen, was „im Sinne der Richtlinie“ hier als psychodynamisch betrachtet wird. Dabei helfen §16a+b, die die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie als Richtlinienverfahren definieren. Ich zitiere noch einmal:

Was als psychodynamisch wirksam bezeichnet wird, bezieht sich also hier auf die Auswirkungen des Unbewussten auf Empfinden, Erleben und Verhalten.

„Die psychoanalytische Grundregel der „freien Assoziation“ für den Patienten und die der „gleichschwebenden Aufmerksamkeit“ für den Therapeuten beschreiben eine den Prinzipien von Achtsamkeit und Akzeptanz entsprechende Haltung.“
Matthias Michal in „Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie, 2009“

Die Krankenbehandlung (alleine um diese dreht es sich in der Psychotherapie-Richtlinie) wird sich darauf konzentrieren, die gegenwärtigen Auswirkungen von Strukturen und Konflikten zum Gegenstand der therapeutischen Interventionen zu machen. Da jedoch die Voraussetzungen für deren Auswirkungen nicht allein in aktuellen Geschehen zu sehen sind, wird es immer fließende Übergänge geben, die der Arbeit im psychotherapeutischen Alltag genügend Spielraum geben.

Abstinenz und technische Neutralität

Abschließend glaube ich, dass hiermit eine für die Tiefenpsychologie und die Psychoanalyse besondere Form der Abstinenz und der technischen Neutralität geschützt wird.
Durch diese Grundsätze werden der Bewertung seitens der Therapeutin oder des Therapeuten, was als gut oder schlecht, richtig oder falsch, hinderlich oder erstrebenswert gilt, besonders enge Grenzen gesetzt.

Bewertungen können die psychodynamischen Prozesse stören, die wir benötigen, um uns ein Bild vom Wirken des Unbewussten zu machen, dessen Einflüsse auf die neurotische Symptombildung zu verstehen und zu bearbeiten.

Deswegen bemühen wir uns in den psychodynamischen Verfahren um besondere Zurückhaltung. Diese kann als Unbeteiligtsein missverstanden werden. Unser Respekt vor der Bedeutung des Beziehungsgeschehens verlangt es uns jedoch ab, dass wir auf Einflussnahme verzichten, so gut es geht, und es das berechtigte Bedürfnis nach Präsenz zulässt.

Es erscheint mir dabei wichtig zu bedenken, dass es auch eine Form der Bewertung oder der Einflussnahme sein kann, wenn wir uns „heraushalten“, statt Stellung zu beziehen. Es ist also nicht so einfach, wie es scheint. Das gilt insbesondere bei der Arbeit mit Patient*innen, die an Traumafolgestörungen leiden. Hier ist eine Stellungnahme unabdingbare Voraussetzung für die gemeinsame Arbeit. Wir sprechen dabei auch von aktiver Zeug*innenschaft, einer Haltung, der mir aus der Arbeit mit Shoah-Opfern bekannt ist.

Der Begriff „technische Neutralität“ bezieht sich auf unsere therapeutische Haltung, mit der wir die Parteilichkeit bei intra- oder interpersonellen Konflikten der Patient*innen zu vermeiden versuchen, die in der Übertragungssituation aktiviert werden. Das dient der unvoreingenommenen Beziehungs-, Übertragungs- und Widerstandsanalyse, die einen zentralen Stellenwert der psychoanalytischen Arbeit haben.

Aus meiner Sicht kann Achtsamkeit hier eine besonders hilfreiche Rolle spielen.
Wer achtsam wahrnimmt, ist darum bemüht, nicht vorschnell zu bewerten, sondern genau wahrzunehmen, was im Innen und Außen geschieht, bevor eine Reaktion erfolgt.

Was können wir tun?

Als Vertragspsychotherapeut*in mit tiefenpsychologischem oder analytischem Schwerpunkt kann es hilfreich sein, die folgenden Aspekte in unserer Arbeit mit der Achtsamkeitspraxis in der psychodynamischen Psychotherapie zu berücksichtigen:

• Die eigene Praxis der Achtsamkeit bildet das Rückgrat einer therapeutisch wirksamen Haltung, bevor wir Anderen vermitteln können, was für sie gut oder hilfreich ist.
• Achtsamkeit ist kein Tool und keine Technik. Sie ist Ausdruck einer Haltung offener Aufmerksamkeit und Zugewandtheit, die sparsam und bewusst mit Bewertungen umgeht. Sie folgt dem „Konzept der Praxis“ als einer Form des „Ausüben statt Einüben“.
• Lernen durch Erfahrung ermöglicht es uns und unseren Patient*innen, uns der Wirksamkeit dessen bewusst zu werden, was in der Beziehung im gegenwärtigen Moment spürbar wird.
• Mitunter müssen wir auch in der Verantwortung derjenigen, die im wohlverstandenen Interesse unserer Patient*innen handeln, Entscheidungen treffen, die unseren Ermessensspielraum innerhalb einer Gesetzeslage ausnutzen. Gesetze und Richtlinien ersetzen kein eigenverantwortliches Handeln.

Welche Formen der Achtsamkeit haben Sie für sich in der psychotherapeutischen Arbeit mit Ihren Patient*innen in der Richtlinien-Psychotherapie gefunden?

Und wenn Sie als Verhaltenstherapeut*in bis hierher gelesen haben: Können wir von etwas lernen, das uns zu einer Integration achtsamer Wahrnehmung in der psychodynamischen Arbeit verhilft?

Ich würde mich über Ihre Anregungen oder Erfahrungen sehr freuen.

Und jetzt: in die Praxis.

Mit herzlichem Gruß aus Wuppertal,
Sönke Behnsen