Mentalisierte Affektivität und die Achtsamkeit der Gefühle – ein interaktives Modell in der therapeutischen Anwendung

Über die Psychoanalyse hinaus ist Mentalisierung mittlerweile zu einem weit verbreiteten Ansatz therapeutischer Hilfen geworden, die sowohl in Praxen als auch Kliniken angewendet werden.

Ein Grund hierfür ist, dass mit dem Mentalisierungskonzept ein gleichermaßen pragmatisches wie wirksames Modell entwickelt wurde, das schnell in seiner Wirksamkeit – zunächst bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen – bestätigt werden konnte und damit auf großes Interesse bei Psychotherapeut*innen stieß, die sich mit ansonsten oft schwer behandelbaren psychischen Störungen beschäftigen.

Neben der dialektisch-behavioralen Therapie nach Marsha Linnehan und der übertragungsfokussierten Therapie nach Otto Kernberg, deren Wirksamkeit gleichermaßen erwiesen ist, wurde so ein drittes psychotherapeutisches Behandlungsverfahren zunächst für die Behandlung schwerer psychischer Störungen mit Borderline-Strukturniveau entwickelt, bevor es zunehmend für weitere Einsatzbereiche Anwendung fand.

In allen drei Verfahren spielt der Umgang mit der Affektregulierung eine große Rolle. Das liegt daran, dass Beeinträchtigungen der Affekt- und Impulskontrolle im Mittelpunkt der Borderline-Symptomatik stehen.

Der Umgang mit dem Affekterleben steht jedoch in vielerlei Hinsicht im Mittelpunkt unserer psychotherapeutischen Aufgabe. Nicht nur die Affektivität unserer Patient*innen, sondern auch unsere eigene Gefühlswelt ist in alle therapeutischen Prozesse eingebunden, mit denen wir arbeiten.

„Mentalisierte Affektivität bildet unserer Meinung nach das Herzstück der psychotherapeutischen Arbeit – ein über intellektuelles Verstehen hinausgehendes, auf gelebter Erfahrung beruhendes Verstehen der eigenen Gefühle.“
Peter Fonagy (2004)

In meiner psychotherapeutischen Arbeit erkenne ich ein großes Ergänzungspotential zwischen diesem Konzept und Prinzipien der buddhistischen Psychologie.

Im Gefühlsbewusstsein, das durch Achtsamkeitsmeditation erreicht werden kann, sehe ich eine der Grundlagen dessen, was Peter Fonagy als mentalisierte Affektivität konzeptualisiert.

Er schreibt dazu:

„Die Regulierung [der Affekte] kann wahrscheinlich um so erfolgreicher verlaufen, je vertrauter man mit dem eigenen, subjektiven Erleben ist.“

Was unterscheidet mentalisierte Affektivität von anderen Vorgehensweisen der Affektregulierung? Auch hier weist dieser Prozess der Mentalisierung große Schnittmengen zur Achtsamkeitspraxis auf, Fonagy schreibt dazu weiter:

„Von anderen Ansätzen – etwa der kognitiven Bestimmung und Veränderung des Affekterlebens – unterscheidet sich die mentalisierte Affektivität insofern, als der Akteur währen der Affektverarbeitung in dem betreffenden Affektzustand bleibt oder in ihn zurückkehrt. Jeder, der als Therapeut oder als Patient mit der Psychotherapie zu tun hat, weiß, daß zwischen einem theoretischen Verstehen des Selbst und jender Art Einsicht, die durch lebendige affektive Erfahrung vermittelt wird, ein gewaltiger Unterschied besteht.“

Wenn ich also heute eine ganze Ausgabe diesem Thema widme, dann bin ich mir sicher, dass diese Fragestellung ein zentrales Interesse aller berühren wird, die therapeutisch tätig sind. Sie ist jedoch meines Erachtens in jeder Form der sozialen Interaktion von so großem Belang, dass wir von der Ausbildung einer hohen „Affekt-Kompetenz“ auch ausserhalb des therapeutischen Settings sehr profitieren können.

Eine kurze Begriffsbestimmung

In der psychologischen Literatur gibt es keine übereinstimmende, klar differenzierende Definition der Begriffe Emotion, Affekt, Stimmung und Gefühl.
In diesem Beitrag spreche ich von Affekten als Ausdruck intensiver emotionaler Erfahrungen, die sich oft auch in körperlichen Wahrnehmungen äußern. Sie können bewusst oder unbewusst auftreten und im letzteren Fall mitunter nur in Form körperlicher Phänomene erscheinen.

Ich betrachte Affekte, Emotionen oder Gefühle – anders als Stimmungen – als Ausdruck einer konkreten sozialen Interaktion oder eines inneren, subjektiv situativen Erlebens. Manchmal erscheint es mir hilfreich, von Gefühlen in dem Moment zu sprechen, wenn es sich um komplexere Gemütsbewegungen handelt, wie zum Beispiel Schamangst oder Schuldangst.

Psychoanalyse und Affekttheorie

In der psychoanalytisch begründeten Psychotherapie nimmt die Gefühlswelt einen besonderen Stellenwert ein. Im affektiven Erleben entsteht ein Großteil der Bedeutung und des Antriebs unseres Denkens und Handelns und unserer Beziehungen.

In den frühen Phasen der Psychoanalyse wurde das seelische Geschehen des Gefühlslebens als Ausdruck rein neurobiologischer Vorgänge im Sinne einer somatischen Affekttheorie beschrieben. Teile dieser frühen Annahmen Sigmund Freuds konnten durch die moderne Neurowissenschaft bestätigt werden.

Mit seiner späteren Triebtheorie verwandelte sich das psychoanalytische Krankheitsmodell jedoch zunächst zu einem Konzept unbewusster Vorgänge als Ausdruck der Bewältigung intrapsychischer Konflikte, dessen Matrix der psychosexuellen Entwicklung in großen Teilen nur schwer validierbar und vermittelbar war.

Danach äußern sich unbewusste Prozesse und neurotische Kompromissbildungen aufgrund verdrängter Konflikte in Störungen der Affektivität, die häufig Krankheitswert erlangen und ihrerseits selbst unbewusst sein können.

Heute finden wir mit der Integration bindungstheoretischer und intersubjektiver Modelle in die psychoanalytische Betrachtung ein tragfähiges Krankheitskonzept, das mit der Erweiterung um die Perspektiven der Objektbeziehungen anschlussfähiger für intradisziplinäre Anwendungen ist.

Letztlich entscheidend dabei ist für unser heutiges Interesse der Umstand, dass wir uns mit den Zusammenhängen von Kognition und Emotion sowie körperlicher und emotionaler Phänomene wieder mit dem „biopsychosozialen Menschen“ befassen, den es für uns zu erforschen gilt – in Zuwendung zu unserem Selbsterleben, aber auch in unserer psychotherapeutischen Arbeit.

Aus der Neurowissenschaft profitieren wir dazu von Thesen wie der des portugiesischen Forschers António R. Damásio, wonach „es im Hirnsystem einen wechselseitigen Zusammenhang zwischen Kognition und Emotion gebe, so dass jede Unterscheidung willkürlich sei.“ (zitiert nach Fonagy et al. a.a.O.) Wenn wir hier also gleichwohl unterscheiden, dann aus Gründen, die der systematischen Erforschung und dem Zugewinn an Wissen dienen.

Die Affektivität scheint mir jedoch ein gutes Beispiel dafür zu bieten, wie wichtig die nachfolgende Reintegration kognitiver und emotionaler Aspekte des Erlebens vor allem in der Psychotherapie ist.

In der Psychotherapie behandeln wir Menschen mit Beeinträchtigungen im affektiven Erleben und mit Affektregulationsstörungen. Diese leiden unter erheblichen Störungen des Selbst- und Beziehungsgefühls und unter Beeinträchtigungen damit einhergehender sozialer Funktionen.

Patient*innen sind an Angststörungen, Depressionen oder anderen psychischen Störungen erkrankt. Deren Auswirkungen auf die Affektivität beschäftigen uns störungsübergreifend, weil die damit einhergehenden Veränderungen uns in besonderer Weise berühren.

Dabei bemerken wir, wie oft unsere Patient*innen in der Einschätzung ihrer Gefühle unsicher sind oder falsch liegen.

Die Differenziertheit der bewussten Wahrnehmung und Zuordnung der Affekte ist jedoch eine der Voraussetzungen für „mentale Urheberschaft“. Fonagy et al. (2004) verwenden diesen Ausdruck für eine besondere Form des Selbsterlebens, das sich ihrer Ansicht nach nicht auf eine angeborene Fähigkeit begründen lässt, sondern die Folge familiärer und sozialer Entwicklung ist.

Warum ist das wichtig?

Als Kinder lernen wir mit Hilfe der Affektspiegelung des Erwachsenen, emotionale Zustände mit den mimischen und gestischen, handelnden und verbalen Reaktionen des Gegenübers zu verknüpfen. Die frühe Regulation dieser intrapsychischen, emotionalen Bewegungen geht erst mit der Zeit in unsere Selbstregulation über.

Dabei ist wichtig, dass die Spiegelung nicht dem Gefühl des Erwachsenen entspricht. Durch die Art des Ausdrucks muss erkennbar sein, dass es sich um eine besondere Form der mitfühlenden Resonanz handelt. Diese besondere Form der Interaktion kann dann in Verbindung mit der nachfolgenden Besserung des emotionalen Erlebens als Grundlage für seine „Wahrnehmung des >>Selbst als regulierender Akteur<< oder >>Urheber<<“ dienen. Spiegelungen müssen also zugleich kongruent als auch „besonders“ sein.

In der Psychotherapie begegnen wir den in der frühen Entwicklung des Selbst stattfindenden Prozessen im Kontakt mit unseren Patient*innen selbst im Erwachsenenalter wieder. Diese intersubjektiven Prozesse lassen sich als Phänomene in der Beziehung beschreiben, wenn Patient*innen beginnen, ihre Affekte erfolgreich zu identifizieren und zu regulieren.

Dazu ist eine gute Abstimmung zwischen Therapeut*in und Patient*in notwendig. Das von Daniel Stern (1985) als „affect-attunement“ bezeichnete Geschehen umfasst dabei vor allem nicht-sprachliche, vorbewusste Phänomene auf eher körperlicher Ebene.

Die Internalisierung solcher Abstimmungsprozesse erfolgt wie in der frühen Kindheit auch im Erwachsenenalter in der Beziehung selbst. Was wir in der Psychoanalyse als Repräsentationen bezeichnen, beschreibt entweder die Verinnerlichung einzelner emotionaler Kompetenzen oder – aus meiner Sicht besonders hilfreich – das seelische Abbild komplexer Beziehungserfahrungen.

Dennoch handelt es sich hierbei aller Wahrscheinlichkeit nach nicht um einfache, schablonenhafte Muster, so wie es Bowlby in seiner Bindungstheorie noch beschrieben hatte. Auch wenn wir im Austausch mit unseren Patient:innen zur Veranschaulichung solche vereinfachten Formulierungen verwenden, handelt es sich hierbei um ein komplexeres Geschehen, das Aussagen über die Tiefe der intrapsychischen Verarbeitung sozialer Interaktion im Sinne einer Aneignung zulässt, also einer eigenständigen Version der prägenden Erfahrung.

In der Entwicklung des Selbst prägen unsere Gefühle die Art, wie wir unsere Beziehung zur Welt erleben. Dieser Umstand hat sich stark auf die psychoanalytische Theoriebildung ausgewirkt. So beschreiben Joffe und Sandler in einer Arbeit über den Narzissmus (1967) diese Bedeutung mit ihrem Konzept der Repräsentation von Gefühlszuständen.

Nach ihrem Konzept ist der subjektive Zustand des Selbst im Erleben gegenüber anderen Menschen von diesen emotionalen Faktoren bestimmt.

Je unsicherer wir uns fühlen, desto größer ist danach das Maß an Eigeninteresse und Selbstbeschäftigung. Sandler war der Meinung, dass „unser gesamtes bewußtes Denken in eine Matrix von Gefühlszuständen gebettet sei, die sämtlichen Anpassungsvorgängen die Richtung vorgibt.“

Im gesamten Feld der Affektivität hat also der Bereich der Affektregulierung eine zentrale Bedeutung. Die Schwere einer psychischen Störung, aber auch den Erfolg einer (therapeutischen) Entwicklung machen wir unter anderem an dieser Fähigkeit fest.

Um unsere Affekte regulieren zu können, müssen wir diese jedoch zunächst einmal als solche wahrnehmen und in ihrer Qualität empfinden können.

Nach Fonagy bezeichnet die mentalisierte Affektivität eine

„Affektregulierungsfähigkeit des Erwachsenen, die es ermöglicht, sich der eigenen Affekte bewußt zu sein und den Affektzustand gleichzeitig aufrechtzuerhalten. Diese Affektivität kennzeichnet die Fähigkeit, die Bedeutung(en) der eigenen Affektzustände zu ergründen (…) Die meisten Kliniker nehmen an, daß es entscheidend ist, die eigenen Gefühle auf eine (nicht intellektuell) bedeutsame Weise erleben und verstehen zu lernen.“

Doch wie können wir uns vertraut machen mit unseren eigenen Gefühlen? Wie können wir sie erforschen und in ihrer Komplexität verstehen, so dass wir uns in der Lage fühlen, „im Affekt“ zu bleiben, ohne gegen ihn ankämpfen, ihn kognitiv verändern oder vermeiden zu müssen?

Gefühle und Stimmungen im Spiegel der gelenkten Aufmerksamkeit in der Achtsamkeitsmeditation

Ich erlebe die Achtsamkeitsmeditation als eine ausgezeichnete Möglichkeit, diese Fähigkeit der Erforschung des Gefühlslebens zu entwickeln.

In den vier Grundlagen der Achtsamkeit des Satipaṭṭhāna Sutta, einer frühen Lehrrede des Buddhismus, nimmt die Aufmerksamkeit auf die Gefühle einen zentralen Stellenwert ein. Sie wird zunächst auf die Gefühlsfärbungen, die sogenannten Vedanās gerichtet, aber auch auf Stimmungen und die Erforschung bestimmter affektiver Geistesinhalte gerichtet.

Selbst im ersten Übungsfeld, der Achtsamkeit auf den Körper, läuft das Affekterleben implizit immer mit.

In der gelenkten Aufmerksamkeit der Meditation entwickeln wir die Fähigkeit, die Wahrnehmungen in die einzelnen Wahrnehmungsbereiche zu zergliedern. Das ist eine Übung, die ich auch in meiner Arbeit mit Angstpatient*innen bereits erfolgreich eingesetzt habe, indem ich dazu anrege, zu überprüfen, ob sich das Erleben in „das Gefühl an sich“ und die Vorstellungen, die das Gefühl begleiten, unterscheiden lässt.

Nun kann man sagen, dass sich diese Vorgehensweise doch als das kognitive Bestimmen und Verändern des Affekterlebens betrachten lässt, das Fonagy von der mentalisierten Affektivität unterscheidet. Ich stimme dem insofern zu, als darin erst einmal das Bewusstsein um diesen Umstand eine bedeutende Rolle spielt. Gleichwohl bildet die Rückkehr ins Erleben oder der Fokus auf die direkte Erfahrung den zentralen Punkt auch in der Achtsamkeit auf die Gefühle.

Ich verwende im nachfolgenden Abschnitt, der die mentalisierte Affektivität im klinischen Setting mit der Achtsamkeit auf die Gefühle verbindet, die einzelnen Schritte des psychoanalytischen Konzepts, um zu verdeutlichen, wie die Integration beider Vorgehensweisen konkret aussehen kann.

Mentalisierte Affektivität und Achtsamkeit der Gefühle in der Interaktion

Auch in der klinischen Praxis der mentalisierten Affektivität wird die Aufmerksamkeit, das Interesse am Affekt, im ersten Schritt auf die Identifizierung des Basisaffekts gelenkt, also kognitiv bestimmt.

Affektidentifizierung

Interessant finde ich, dass hierbei ein Vorgehen beschrieben wird, das mir aus meiner Erfahrung mit der Einsichtsmeditation sehr vertraut ist. Im Benennen des Affekts wird ersichtlich, ob ein:e Patient:in zum Beispiel leicht oder nur schwer in der Lage ist, das Affektempfinden bewusst zu untersuchen und einzelne Affekte zu unterscheiden.
Während die Mentalisierungsarbeit hier weiter in die Tiefe geht, indem sie zum Beispiel die Beziehungen einzelner Affekte zueinander untersucht und deren Rolle im Selbsterleben ergründet, bleibt die Achtsamkeitsmeditation absichtlich und lange auf der Wahrnehmungsebene. Hier findet nämlich oft ein besonderer Moment des Affekterlebens statt, sobald spürbar wird, wie sich ein Affekt von selbst verändert, wenn wir ihn von den Begleitvorstellungen getrennt betrachten.

Beides hat Vorteile und lässt sich meines Erachtens gut kombinieren. Ausschlaggebend ist hierbei jedoch, wie erfahren wir als Therapeut:innen in der Untersuchung unserer eigenen Gefühle sind, und ob wir im gleichen Moment wie unser*e Patient*in in der Lage sind, unser Affekterleben mit im Blick zu behalten. Sonst kann es leicht sein, dass wir zu schnell in die Tiefe der verbalisierten Identifizierung der Affektschichten oder -bereiche einsteigen und dadurch die eben beschriebene Möglichkeit, die Affektveränderung zu erleben und zu untersuchen, verpassen.

Ein Beispiel: Mein Patient Herr K. neigte dazu, seinen Ärger, sobald er ihn spürte, sehr schnell zu beseitigen, indem er diejenigen, die ihn verärgerten, mit Erklärungen in Schutz nahm, warum diese sicher Grund gehabt hätten, sich ihm gegenüber in der ihn verärgernden Weise zu verhalten. So war es kaum möglich, miteinander im Erleben dieses Affekts zu bleiben.
Es brauchte lange Zeit, bis er einen Moment innehalten konnte. Später konnte er erkennen, dass ihn sein schlechtes Gewissen daran gehindert hatte, seine Wut zuzulassen, da er in einem affektgehemmten Elternhaus groß geworden war, in dem besonders „schwierige“ Affekte wie Ärger und Wut verpönt waren.

Affektmodulierung

Das weitere Vorgehen nach dem Konzept der mentalisierten Affektivität sieht einen stärkeren therapeutischen Einfluss auf das Affektgeschehen vor, als es in der Achtsamkeitsmeditation im Allgemeinen beabsichtigt ist, auch wenn es therapeutische Anwendungen der Achtsamkeitsmeditation wie das von Jack Kornfield etablierte Modell der interaktiven Achtsamkeitsmeditation gibt.

Dennoch ist es möglich, bereits mit der besseren Wahrnehmung der Gefühle und hier vor allem der Gefühlsfärbungen erhebliche Veränderungen zu erreichen. Der zweite Übungsbereich der traditionellen Achtsamkeitsmeditation nach der Anleitung des Satipaṭṭhāna Sutta ist hierfür ideal geeignet.

Die Beschränkung auf die Qualifizierung der Gefühle nach ihren Eigenschaften „angenehm“ – „unangenehm“ – „neutral“, den sogenannten „Vedanās“ macht es einfacher, von den Inhalten der Gefühle abzusehen. Wir bemessen die Gefühlsstärke daran, wie stark der davon ausgehende Handlungsimpuls eingeschätzt wird.

In der therapeutischen Arbeit mit der Affektmodulierung kommt hier der Erforschung des Kontexts eine besondere Bedeutung zu. Worauf in der Achtsamkeitspraxis bewusst verzichtet wird – die Wahrnehmungen zu bewerten – rückt in den Fokus des Interesses und soll vertieft werden, um eine Umbewertung des Affekterlebens im Hier und Jetzt zu ermöglichen.

Ein Beispiel dafür ist der Einfluss früherer Erfahrungen auf die Erwartung, ob ein zahnärztlicher Eingriff schmerzhaft sein wird oder nicht.

Das damit einhergehende Angstniveau wird verstärkt durch die Erwartungsangst, eine „Vorspannung“ in der vegetativen Verfassung mit erhöhter Puls- und Atemfrequenz und anderen somatischen Angstäquivalenten. Das kann eine weitere Eskalation des affektiven Geschehens mit einer Beschleunigung von Reiz-Reaktionsschleifen zur Folge haben.

Alleine das Wissen um die Bedeutung dieses Zusammenhangs kann bereits einen anderen Zugang zum affektiven Geschehen ermöglichen, alternative Handlungsoptionen abwägbar machen und im Laufe der Zeit so zu einer Veränderung der ansonsten automatisch ablaufenden affektiven Prozesse beitragen.

Das Prinzip, dass sich in diesem relativ einfachen Beispiel erkennen lässt, kann man auf die Erforschung prägender Erfahrungen und deren Einfluss auf die Reiz-Reaktionsschleifen ausdehnen. Eine allgemeine Verbesserung der Modulierung unangenehmer Sinnesreize und Gefühle bildet eine gute Voraussetzung für eine nachfolgende therapeutische Verarbeitung erkannter Sinnzusammenhänge.

Selbst ohne diese therapeutische Nutzung können wir durch die Etablierung einer regelmäßigen Achtsamkeitspraxis bereits einen wertvollen Zugewinn im Affekterleben erwarten.

Affektausdruck

Als dritter Aspekt der Affektivität spielt der Affektausdruck in der sozialen Interaktion eine zentrale Rolle.

Unsere Gefühle prägen sowohl unser Selbsterleben als auch das Erleben des Anderen. Verbesserungen in diesem Bereich führen zu erheblichen Veränderungen des Wohlbefindens und der Gesundheit. Dabei spielt der frühere Einfluss einer erfolgreichen Affektspiegelung in der Kindheit eine entscheidende Rolle.

Fonagy räumt in seinem Konzept der mentalisierten Affektivität dem inneren Affektausdruck einen besonderen Stellenwert ein. Er beschreibt diesen Vorgang als Teil des affektiven Geschehens, der zeitgleich mit der Selbstreflexion in Form des Mentalisierens stattfindet.

Gerade dieser Bereich des affektiven Geschehens macht den Einfluss einer verbesserten Wahrnehmung unserer Gefühle deutlich. Je größer die Freiheit ist, die eigene Reaktion auf den Reiz des wahrnehmbaren Gefühls bewusst wählen zu können, desto differenzierter kann der Ausdruck des Gefühls erfolgen.

Ein geeignetes Beispiel: Wenn Sie schon einmal erlebt haben, wie wütend Sie ein trotzig reagierendes Kind machen kann, wissen Sie sofort, für welche Situationen der innere Affektausdruck besonders wertvoll ist. Um ihre Wut nicht dem Kind gegenüber spürbar werden zu lassen, sondern stattdessen besonnen und gelassen reagieren zu können, müssen Sie

• ihren Affekt wahrnehmen
• den Ursprung des affektiven Erlebens in der Interaktion mit dem Kind verorten und darüber reflektieren können
• sich mentalisierend in die Gefühlswelt des Kindes hineinversetzen und Mitgefühl entwickeln
• die eigene Wut als gleichwohl legitimen Selbstaspekt anerkennen
• und die nach aussen hin gefilterte Affektivität als Teil des inneren Erlebens spüren und „verdauen“ können.

Schlussfolgerungen für die therapeutische Relevanz mentalisierter Affektivität

Ein zentrales Ziel von Psychotherapie besteht darin, die Beziehung zu den eigenen Affekten zu verändern. Die mentalisierte Affektivität und das Gefühlsbewusstsein beschreiben Charakteristika einer solchen, guten Beziehung.
Mit Hilfe der Achtsamkeit lässt sich das Gefühlsbewusstsein in der geschützten Situation der Meditation üben. Tiefergehende Beeinträchtigungen der Mentalisierung von Affekten lassen sich durch ein mentalisierungsgestütztes Behandlungskonzept im therapeutischen Setting verbessern.

In der Kombination beider Vorgehensweisen sehe ich eine hilfreiche Ergänzung, wie sie bereits in der Verhaltenstherapie, namentlich der dialektisch-behavioralen Therapie, zu finden ist. Für die psychoanalytisch begründeten Psychotherapie-Verfahren erweist sich hierbei die eigene Achtsamkeitspraxis der Therapeutin bzw. des Therapeuten, aber auch die Sensibilisierung der Patientin bzw. des Patienten für die herausragende Bedeutung der genauen Wahrnehmung des affektiven Erlebens, als zentrale Wirkfaktoren.

Durch die Präsenz in der therapeutischen Interaktion und die affektive Resonanz entsteht eine Beziehungsqualität, deren Stellenwert der emotionalen Einstimmung in der frühen Mutter-Kind-Interaktion vergleichbar ist. Durch diese Erfahrung ermöglichen wir es unseren erwachsenen Patient:innen, ihre Affektivität zu entwickeln und Beeinträchtigungen sowohl in der Affektwahrnehmung als auch im Affekterleben zu überwinden.